פרידה וסיום טיפול: כשהמטפל עוזב \ סיבולד – סיכום מאמר

Siebold, C. (1991). Termination: When the therapist leaves

פרידה: כשהתרפיסט עוזב- סיבלוד

תיאוריות על פרידה ואובדן עוזרות למטפלים להבין את הדינאמיקה של תהליכי העברה והעברה נגדית שמתרחשים בסיום טיפול. יש מעט ידע על סיום טיפול, מטרת מאמר זה היא לבחון את הספרות הקיימת בנושא ולתאר את חווית הכותבים בהפסקת טיפול כפויה.

סקירת ספרות

בספרות קיימים 5 מאמרים שמתארים את חווית המטפלים שדנים בהפסקת טיפול כפויה. חוקרים מסוימים סברו שאין לחשוף מידע אישי בפני המטופל, גם בסיום טיפול כפוי ואילו מרטינז ניסתה לשלב את האובדן האמיתי ואת תופעת ההעברה בהיפרדות מהמטופלים שלה. חלק תיארו את המצב מנקודת מבט תיאורטית, או כפי שהיא מתרחשת בסופה של הכשרה מעשית בעבודה סוציאלית או התמחות פסיכיאטרית. חסר מידע על סיום טיפול כפוי, גם במקרים של מותו של המטפל.
פרויד זיהה את תהליך ההתאבלות כאירוע אמיתי, שאין להתייחס אליו כאירוע רפואי או יוצא דופן. הוא מציע שצריך לאפשר לתהליך האבל להתרחש, ללא התערבות. רמה מסוימת של כאב תוצג ותופגן בהתנהגות. ההתרה של האבל מתרחשת כשאדם מקבל את המציאות של האובדן והוא חופשי לאהוב אדם אחר. כותבים רבים נוספים מדגישים את החשיבות של ההכרה בממשות האובדן והאבל, הכרה זו מאפשרת השתתפות במערכות יחסים בעתיד. לפי כותבים אלה, הניסיון המוקדם של הילד בחווית נפרדות ועצמאות היא קריטית ליכולתו של הפרט להתאבל ולהסתגל בשלב מאוחר יותר בחיים. אנשים שחוו מענה לא מספק לרצונותיהם הילדותיים או שלא אפשרו להם להביע את רגשות הצער בהתפתחות המוקדמת יתקשו להתמודד עם חוויות של אובדן בהמשך חייהם.
פסיכולוגיית האגו תיארה אזורים של מנגנונים מסתגלים שמופעלים בהתגברות על טראומה. מחקרים ממלחמת העולם השנייה הראו שאנשים שונים יגיבו לאותו אירוע בדרכים שונות. בלי קשר ישיר לחומרת הפגיעה, חלק מהאנשים יצליחו לפצות ולהסתגל אחרי האירוע ואחרים יישארו אסירים רגשיים של חוויותיהם.
היכולת לקבל אובדן ולהסתגל אליו מושפעת מסביבה הכופה על האדם הכחשה, אנו חיים בתרבות שמכחישה את המוות ושאינה סובלנית כלפי סימנים מופגנים של אבל. ילדים לומדים בשלב מאוד מוקדם של חייהם להדחיק חוויות של צער, בין אם מורים להם לעשות כך ישירות ובין אם זה מסר שמועבר ע"י ההורים, הילד מבין שההורים רוצים לראות מולם ילד שמח וחייכן. הילד, שנשללה ממנו היכולת לבטא אבל וצער, מפנים פחדים שרגשות כעס עצובים לא ניתנים לשליטה ברגע שניתן להם ביטוי חופשי. כמבוגרים, הגבלות אלה נחוות במגוון סימפטומים שהם ניסיונות לדכא ולהדחיק רגשות במקום לחוות אותם באופן מלא.
הספרות על אבל ושכול גדושה בדוגמאות על דרכים בהם האבל הופך למלנכוליה בגלל טראומה נפשית מוקדמת. התיאוריה עוזרת לנו להבין את החשיבות של אירועי חיים אלו ומסבירה את ההתנגדות של מטופלים לדבר על עזיבה של המטפלים שלהם. הספרות מוגבלת בגלל חוסר בדיון על טכניקות והתערבויות טיפוליות בעת העברה למטפל אחר. מטפלים שעזבו מטופלים התמקדו בתופעת ההעברה וההעברה הנגדית, הם מתארים את הקושי לשלב בין "הפיצול בין המטפל כאמיתי והמטפל כאובייקט העברה". הדברים שכתבו מסייעים להבנת התנהגות המטופלים מול עזיבת המטפל כמו גם הספרות העוסקת בצער מקדים.
תיאוריית הצער המקדים משלבת רכיבים של פסיכולוגיית האגו והשפעה סביבתית ששניהם משמעותיים לתהליך הפרידה:

כל אדם מגיב אחרת, ואין דרך נכונה להתאבל.
הסביבה שבה מתרחש האובדן תשפיע על הדרך שבה הפרט מעבד את האירוע.

שני מרכיבים אלו עוזרים לנו לחשוב מחדש על תהליכי סיום והעברה.
הספרות על סיום כפוי מזהה את חוסר יכולתו של המטופל להתאבל כבעיה בטיפול.
תיאורית הצער המקדים טוענת שהתהליך הקודם להתאבלות הוא משמעותי גם ושיכול להיות שאבל יתרחש רק אחרי שהאובדן קרה. מטפל שעודד מטופלים לבטא במילים רגשות נוגים יתוגמל בציות של מטופל ולא בדיון משמעותי על רגשות המטופל על כך שעומדים לעזוב אותו. מיקוד מטופלים ברגשות נוגים שלא רלוונטיים אליהם יתעלם מהגורמים הדינאמיים שמביאים את האדם להימנע מהנושא. גורמים כמו החרדה, הכעס והבלבול שהופעתם מזורזת בעקבות ההכרזה על סיום קשר משמעותי. התיאוריה מדגישה גם את החשיבות של סיוע למטופלים להתמודד עם המציאות. זהו תהליך שיכול לקחת הרבה זמן. דרך אחת לעזור להם היא לתת להם עובדות מספיקות כדי שיוכלו להשתלט על החדשות ולאחר מכן לאפשר להם כמה שיותר זמן כדי לעבד את המידע הזה. בדרך כלל עו"ס מודרכים ש4-6 שבועות מספיקים, לדעת הכותבת זמן זה בקושי מאפשר למטופלים לעשות אינטגרציה במהלומת האגו מכך שהמטפל עוזב אותם ולחוות את הרגשות והפנטזיות שלהם על פרידה ואובדן. כשסיום כפוי נתפס כתהליך של צער מקדים האירוע האמיתי וההעברה/ העברה נגדית הם בעלי חשיבות זהה. כשמטפל אומר למטופל לאן הוא הולך זה עוזר להתמודד עם אובדן אמיתי, אך למרות הידע שבידיו על העובדות, מטופל יתקשר או יתנהג לפי הפחדים והפנטזיות שלו. המטפל בסיטואציה הוא לא רק אובייקט העברה, אלא גם אובייקט אמיתי/ "שמיש". הכותבת תתאר בהמשך המאמר טכניקות ותיאוריות שהיא השתמשה בהם שסייעו לה בתהליך הפרידה הכפויה ממטופלים.

הכרזה על סיום הטיפול

כותבת המאמר מספרת כשהיא עזבה היו לה חששות שהכרזה על סיום הטיפול תפריע לתהליך הטיפולי של המטופלים. דאגתה העיקרית הייתה שהמטופלים לא יהיו מוכנים להמשיך את הטיפול. היא הרגישה שיש ביכולתה להשפיע על התהליך ע"י מציאות מטפלים שיחליפו אותה, בדיקת רגשות המטופלים לגבי המשך טיפול עם מטפלים אחרים ומודעות לרגשותיה שלה על להרפות ולעזוב. אחרים העידו שמעורבות אקטיבית בתהליך ההעברה – כמו לשלוח את המטופלים לפגישה עם המטפל המחליף לפני שעזבו סייעו בהעברה של המטופלים.
אחד הרגשות הראשונים שעלו בסיבולד לאחר שהחליטה לעזוב היה עצב שלא תוכל לראות את המטופלים שלה דרך התהליך הטיפולי עד להסכמה הדדית על סיום. היא השקיעה רבות לסיוע למטופלים להשיג שביעות רצון גבוהה יותר מחייהם, כך שעזיבה עוררה בה תחושה של פסיחה על ההתפתחות העתידית שלהם. היה לה מעט זמן לפני העזיבה ולכן לא יכלה להשקיע מחשבה רבה ברגשותיה ולכן הודיעה למטופלים אחרי זמן קצר, עם חלקם ההודעה נדחתה משום שהם הגיעו לטיפול במשבר והדבר תמך בחוסר רצונה להכריז שהיא עוזבת, היה עליה לקטוע פגישות כדי להודיע.. ניסיונה המקצועי בעבודה עם מטופלים שחוו שכול עזר לה והרגיעה אותה הידיעה שאנשים שורדים אובדן. ניסיון זה היווה הכנה לרגשות שיעלו מהמטופלים- כעס, בגידה, נטישה ועצב, רק שהפעם היא הייתה המשהו לרגשות אלו, הרגישה תחת מטר של רגשות המטופלים. בגלל ניסיונה עם תגובת צער מקדים, הכותבת סברה שחשוב לספר למטופלים לאן היא עוברת ומדוע. היא לא הרגישה חשש מהחשיפה העצמית מול המטופלים, והרגישה שבנסיבות אלה הפנטזיה והמציאות חשובים שניהם לתהליך. היא סיפרה למטופלים שהיא עוזבת ומתי, חלקם ישר שאלו שאלות לאן ומתי ולחלקם היו רעיונות אחרים (מפרטת סיפור על אחת המטופלות, לא סיכמתי).

תהליך סיום/ העברה

יש שלושה גורמים רלוונטיים בתהליך הסיום וההעברה של מטופל: המטפל, המטופל והמטפל העתידי ובהם יתמקד המאמר.
הברית הטיפולית היא אינטנסיבית. מטפלים שעושים את עבודתם כראוי יוצרים אווירה של אמון וביטחון שדרכה יכולים המטופלים להיקשר אליהם.
בתהליך זה, קונפליקטים, רגשות ופנטזיות מתעוררים גם אצל המטופל וגם אצל המטפלים- אך אלה בדרך כלל קשורים לחוויות העבר (=העברה והעברה נגדית) ולא בהכרח לאינטראקציה ביניהם.
סיום ע"י המטפל מבלבל את המהלך הקליני האופייני ושובר כלל חיוני בטיפול- שהמטפל יסבול, ישרוד ויעודד את הנוכחות המתמשכת ואת התקשורת מצד המטופל.
בקטיעת הטיפול, המטפל יוזם שינוי משמעותי בהליך הטיפולי וגורם לפגיעה נרקיסיסטית רצינית.
השימוש במילים הקשות מודע ומכוון, בספרות מזוהות מספר דרכי התנגדות לסיום טיפול: המטפל מכחיש את חשיבותו למטופל, סיום טיפול עם ירידות ועליות חדות בקשר, חוסר הצלחה לסיים טיפול או קידוש הכחשתו של המטופל.
לכל מטפל יש לפחות מקרה אחד שבו טיפול הסתיים בצורה לא טובה. המטפל והמטופל יכולים לחבור יחד כדי להימנע מעיסוק בפרידה שהיא טעונה רגשית. התוצאות של דרך זו ברורות כשהמטופל עובר למטפל אחר, לעיתים שנה או שנתיים לאחר הפרידה מהמטפל, והוא מצהיר שהמטפל הקודם שלו עזב, בלי לדון בסיום היחסים.
יחד עם הגורמים שהוצגו שקשורים לתגובות הרגשיות של המטפל, הכשרה מקצועית מלמדת את המטפל ליצור אווירה שבה יכולה להתרחש חוויה רגשית מתקנת. סיום טיפול גורם לרמה גבוהה יותר של תסכול אצל המטופל משהיינו רוצים. מטפלים שעוזבים חייבים לקבל את העובדה שהם שוברים קשר שהם עצמם עודדו את פיתוחו. זוהי סיטואציה דומה למה שקורה בדחייה של מאהב או בעזיבה של הורה. המטופל חייב להיאבק כדי לתפוס את העזיבה הממשית של המטפל ולבחון את המחשבות בראשו סביב התרחשות זו. לחלק מהמטופלים קשה יותר מלאחרים והתנהגותם משפיעה על תגובת המטפלים שלהם. המקרה הבא חוקר תגובת העברה והעברה נגדית קיצונית ואת האופן שבו מציאות ודמיון מהווים חלקים חשובים בתהליך הסיום. הוא גם עוסק בחשש שמטופל שחווה עזיבה לאחר זמן קצר מאוד של טיפול יפגע כל כך שהוא יסרב לעבור למטפל אחר.
המטופל השברירי: לינה היא אישה בת 45 שהייתה בטיפול מספר חודשים לפני שסיבולד החליטה לעזוב. אישה שברירית מבחינה רגשית שיצרה התקשרות לסיבולד אחרי שהיא זיהתה את חוסר יכולתה של לינדה לסמוך על רגשותיה. זיהוי זה אפשר לה לחשוף אירועים מילדותה שלא דיברה עליהם כי חשבה שאנשים יחשבו שהיא שקרנית. היא סיפרה על אם שותקת, שלא מסבירה דבר. על מטפללת קודמת שהכריחה אותה לחתום על חוזה שתישאר בטיפול למשך שנה לפחות ובאמצע המטפלת הודיעה שהיא עוזבת את העבודה. העברה נגדית גם שיחקה פה תפקיד כי לינדה התקשרה אחרי שסיבולד הודיעה לה שהיא עוזבת ואמרה שהיא קרובה יותר להתאבדות מאי פעם, סיבולד חשה אשמה, כעס ורצון להחיש את סוף הטיפול ולכן גם רצתה להעביר אותה מהר למטפל אחר. בכל זאת היא המשיכה את הטיפול איתה. ללינדה מחשבות שסיבולד עצמה ידעה שתצטרך לעזוב את הטיפול ולמרות זאת היא קיבלה אותה כמטופלת.. סיבולד חקרה יחד איתה את התחושות והמחשבות שלה, נתנה לה מידע ככל שיכלה (כדי להימנע מחזרה על התחושות שהיו מול האם שלא הסבירה דבר) והבהירה שלא היה לה שום כוונה לעזוב כשלינדה התחילה את הטיפול אצלה. היא גם הצמידה אותה למטפלת חדשה כי ידעה שלינדה זקוקה לכך- למטפל שייתן לה תחושת יציבות בקשר ביניהם. בחודש האחרון לטיפול סיבולד עודדה אותה ללכת למטפל חד והן דיברו על חששותיה ותגובותיה. כמצופה, היו לה הרבה תחושות שליליות מול המטפל החדש אך הן יכלו לדון בהן על רקע ההבנה שהן קשורות לרגשות ביחס לעזיבה של סיבולד. גם לינדה וגם מטופלים נוספים הביעו את החשש שהם יהיו נשכחים ולא חשובים למטפל ובכלל נוכח העזיבה.
המטופל שרק המטפל יכול לאהוב:
- המטפל מתמודד גם עם אמינות מקצועית, בנוסף לרגשות שמועלים בסיום טיפול. התחושה שרק את יכולה לעזור למטופל שלך היא חוויה נפוצה של העברה נגדית. העברת מטופלים חושפת את המטפל לביקורת מקצועית. הפחד של חשיפה היא מטרידה לרוב, ולא לעיתים קרובות מכירים בה. מערכות יחסים מערבות פשרות וחלק מהמטופלים מצייתים יותר בקלות מאחרים. כל חוויה מקצועית יכולה להיות מלכודת כשמצייתים לכללים של טיפול (עמידה בזמנים, תשלום למטפל). לאפשר למטופל לנהל משא ומתן נראה אולי נכון במהלך הטיפול , מטפלים לא תמיד מרגישים בנוח לשתף בהחלטות אלה קולגות שעלולים להחזיק עמדה שיפוטית כלפיהם. מטפלים שמקבלים מטופלים שעוברים ממטפלים אחרים יש את רגשות התחרותיות שלהם שעלולים להתבטא כשיפוטיות כלפי שיטות אחרות. בתהליך זה חייבים להכיר בפחד שאדם אחר יעשה עבודה טובה יותר ממני..
- המקרה הבא מתאר כיצד חרדת נטישה יכולה להיות התחושה העיקרית שמטופל מרגיש במהלך סיום טיפול, ולא אבל ואובדן. הוא גם מראה את חוסר רצונה של סיבולד להעביר מטופלת קשה למטפל אחר וכיצד עניין זה יכול להשפיע על תהליך הפרידה של המטופלת. למטופלת זו היה קשה מאוד לקבל את עובדת עזיבתה וסיבולד מאמינה שרגשות ההעברה הנגדית שלה החריפו את מאמציו לשלול את סיום היחסים ומעבר למטפל אחר.

אלה הגיעה לטיפול משום שבעלה גסס מסרטן והיא חששה שכשימות היא תתמוטט נפשית. אישה בגיל העמידה, אם לארבעה ילדים שהיו בעברה מספר אשפוזים פסיכיאטריים. היא התמודדה עם מותו של בעלה, אך חשה שהיא לא אהובה ע"י ילדיה. מערכות יחסיה עם אנשים התבססו על הניסיון לגרום להם לעשות דברים עבודה וכך גם עם המטפלת. כשסיבולד חשבה להעביר אותה למטפל אחר, היא החלה לתהות אם הייתה צריכה להטיל יותר מגבלות על ההתנהגויות שלה, האם מטפל אחר יסבול אותה כפי שסיבולד. היא הבינה שאלו מחשבות שנבעו מתפיסה שגויה שלה שאולי רק היא מסוגלת ויכולה לעזור לאישה זו ושאנשי מקצוע אחרים יעבירו ביקורת על מעשיה כמטפלת. אולם, היא הייתה פחות מודעת לדרך שבה רגשותיה השפיעו על התנהגותה של אלה במהלך סיום הטיפול. שיחות סביב העזיבה הביאה את אלה לדבר על חוויה של סילוק ממרפאה לבריאות הנפש ועל כך שהיא מודאגת מכך שהמטפל הבא לא יחבב אותה. אלה הייתה מטופלת קשה ותובענית, אך ידעתי שהמטפל הבא שלך מעולם לא ידחה מטופל. היה חשוב לסיבולד לדון עם המטופלים ברגשותיהם ומחשבותיהם על המטפל הבא לפני שהיא תעזוב. אלה הלכה לשני המטפלים במקביל, לדעת סיבולד זה היה ביטוי לכך שעוד חשבה/ האמינה/ רצתה שסיבולד לא תעזוב, הן דנו רבות בקושי שלה לשחרר ובחוסר אמונתה שסיבולד אכן תעוב ובכלל מחששה משינויים. אלה כתבה לסיבולד אחרי שעזבה ורצתה שתייעץ לה אם כדאי לה לעבור למקום אחר, סיבולד קישרה זאת לעזיבתה שלה ועודדה את אלה לדון ברצונה לעזוב עם המטפל החדש שמכיר יותר א הסיטואציה הנוכחית שבה היא חיה. סיבולד מדגישה שרגשות ההעברה הנגדית שלה שנבעו מהתחושה/ מחשבה שרק היא יכולה לטפל באלה ומההיסוס שלה לגבי הפנייה למטפל חדש השפיעו על התנהגותה של אלה בכך שניסתה להיאחז חזק יותר בסיבולד וסירבה להאמין שהיא אכן עוזבת ואף יצרה איתה קשר לאחר שעזבה.

המטופל שעושה אידיאליזציה למטפל: למטפל, סיום הטיפול הוא אזור מורכב של רגשות כמו ציפייה לקראת הבאות, תחושות אובדן ועצב וטינה או חוסר רצון להקשיב למטופלים. הרצון להיזכר הוא חזק בשביל המטפל בדיוק כמו בשביל המטופל. סיום הטיפול עם חלק מהמטופלים מהווה אובדן גדול יותר מסיום עם אחרים, הרצון לשמור על קשר עם מטופלים אלו הוא עניין שהעברה נגדית נוכח בו משמעותית. המקרה הבא הוא של מטופלת שעשתה לסיבולד אידיאליזציה כאדם היחידי שיכול להציל אותה ועל סירובי של סיבולד לשמוע אותה.

אליס היא מטופלת שהיה תענוג לעבוד איתה. היא הביאה חומר לטיפול בקלות, עשתה כמיטב יכולתה לומר את מה שעולה על דעתה ונאבקה למצוא את המקור לקונפליקטים שלה. היא הופתעה לשמוע והביעה רגשות עצב, סיבולד חשבה שהיא תתמודד עם ההבערה בצורה יפה. אליס הביעה חשש שהמטפלת הבאה לא מבין אותה, האדירה את סיבולד. רק לאחר דיבור על הנושא באופן עקיף סיבולד הבינה שהתחמקה מהתמודדות עם העובדה שהקשר שלהן יסתיים משום שהיה לה נעים איתה. ואח"כ שמה לב יותר לרגשות של כעס, אובדן ועצב שהביעה אליס.

העברת אידיאליזציה ואישור משתקף מהמטפל הם תהליכים פרודוקטיביים במהלך טיפול. במהלך סיום טיפול מטופלים אלו יכולים לחשוש שאף אדם לא יוכל להחליף את המטפל, והם עשויים להימנע מהבעת כעס או תרעומת עליהם. סיבולד אומרת שהבעה מילולית של רגשות כעס אצל מטופלים אלו היא יעילה, גם אם רק לאפשר להם לחוות רגשות אלו כעבור זמן מה.

המטופל שמוכן לסיום הטיפול: חלק מהמטופלים הגיבו להודעת העזיבה של סיבולד בכך שראו בה הזדמנות לסיים את הטיפול. ג'ו הוא מטופל שהיה התמיד בפגישות במשך שלוש שנים וחצי.הוא התחיל טיפול בגלל חרדה שגברה בעקבות מותה של אמו. אביו לא היה חלק מחייו מעולם ובמהלך ילדותו אמא העבירה אותו לבית יתומים. מטרתו בטיפול הייתה להתגבר על החרדה שנוצרה אצלו כתוצאה מחוויית הנטישה ולהגיע למערכת יחסים מוצלחת עם בת זוג. הוא החליט שהוא לא מעוניין לעבור למטפל אחר, לדעת סיבולד הטיפול היה ממשיך אילולא הייתה עוזבת ונושאים חדשים היו עולים. ג'ו הביע תקווה שבגלל שסיבולד עוברת ללמד באקדמיה היא תפרסם מאמרים וביקש ממנה להשתמש בסיפור התפתחותו כדי ללמד אחרים על התפתחות אישית של אנשים שסובלים מטראומה מוקדמת בילדות. סיבולד הופתעה מהבקשה ושאלה אם היא באה כדי בעצם לבקש ממנה לא לשכוח אותו. ג'ו השיב שהוא בטוח שהיא לא תשכח אותו כפי שהוא לא ישכח אותה. סיבולד פירשה את דבריו של ג'ו כדרך שלו לומר לה שהוא הפנים את החוויה שעבר איתה ושהוא מצא פיתרון הגיוני לקונפליקטים שהטרידו אותו.

המטפל שאליו מפנים את המטופלים: בהתייחס למטפל הבא סיבולד כותבת במאמר על שני נושאים: הקונפליקט של המטפל והקושי להרפות והקבלה של המטפל המעביר למטפל החדש. לקבל את סופו של סיום הטיפול והחשיפה של העבודה הקלינית לאיש מקצוע אחרת היא לא נוחה. המטפל העוזב יכול להיות יותר מדי קנאי בניסיונותיו למצוא את המחליף המושלם או בקיצון השני-יכול להמליץ למטופל למצוא מטפל חדש ללא כל סיוע והכוונה. חשוב לתמוך בהמשך טיפול עם מטפל אחר, צריך להתייחס לסיום טיפול כאל כל איום אחר להמשך נוכחות המטופל בטיפול, כשהמטפל לוקח תפקיד אקטיבי בסיוע למטופל להכיר בקונפליקטים שמערכים את נכונותו לעבור למטפל חדש. על המטפל החדש להכיר בכך שמטופל יכול להפגין התנהגויות שאופייניות לאבל- כעס, חוסר אמון מול המטפל החדש. מטפל שמוכן לסבול רגשות אלה ולהכיר ברגשות העברה נגדית בהקשר לאובדן יהיה מסוגל לעסוק בתהליך טיפולי דינאמי מאוד עם מטופל חדש.

סיכום: קיימים מעט מאוד מחקרים העוסקים בחוויות המטפלים בסיום כפוי של טיפול, במאמר זה ניסתה הכותבת לדון בדברים מתוך ניסיונה ומהספרות המחקרית. לצורך כך כתבה על תהליך המקדים לאבדן- הצער המקדים- שבו אנשים חווים חרדה, הימנעות והכחשה עוזרים להבין את חוויות המטופל, אלו מרכיבים חשובים בתהליך של סיום טיפול כפוי. התיאוריה על הצער המקדים עוזרת לנו להבין את החשיבות של המציאות והפנטזיה בתהליך של סיום טיפול והעברה למטפל אחר. ההתערבויות של המטפל צריכות לכלול העברת מידע ושיתוף עובדות על סיבת עזיבתם ובנוסף, חקירה על הקונפליקטים והרצונות הלא מודעים של המטופלים בקשר לאובדן. למרות הפגיעה הרצינית שיכול לגרום סיום כפוי של טיפול, ניהול נכון של התהליך ע"י המטפל יכול להוביל לתהליך מועיל עבור המטופל. מודעות המטפלים לגבי הרגשות והפנטזיות שלהם עצמם לגבי עזיבת מטופלים תשפיע על הדרך שבה מנהלים את העזיבה וגם על המשך הטיפול אצל מטפלים אחרים לאחר עזיבת המטפל. בתהליך העזיבה חשוב להכיר ברגשות של העברה והעברה נגדית ולעבוד איתם, לחקור אותם עם המטופל וגם המטפל עם עצמו.